Glomerulonefritis de cambios mínimos

La enfermedad de cambios mínimos ( MCGN , sinónimos: lesiones mínimas glomerulares , lipoide es mejor el término glomerulopatía de cambios mínimos (MCGP) o (en inglés) enfermedad de cambios mínimos (MCD), ya que todas las características de la inflamación ( itis ) están ausentes) es una enfermedad de el corpúsculo del riñón y la causa más común de síndrome nefrótico en niños ; a la edad de menos de diez años la proporción es del 90% de los enfermos, a la edad por encima de la proporción es más del 50%. En el síndrome nefrótico del adulto, la glomerulonefritis de cambios mínimos representa alrededor de 10 a 15%. La función renal suele ser normal, pero también puede estar limitada en adultos. La insuficiencia renal aguda puede ocurrir en casos individuales .

frecuencia

La glomerulonefritis de cambios mínimos es la causa más común de síndrome nefrótico en la infancia. La enfermedad es muy común, especialmente en niños de dos a seis años (90 por ciento de todos los síndromes nefróticos). En los adultos, es la causa subyacente de 10 a 15% de todos los síndromes nefróticos.

Patogénesis

Esquema de los cambios en un asa capilar del corpúsculo renal visible en el microscopio electrónico en la glomerulonefritis de cambios mínimos: Pérdida difusa de los procesos del pie de las células epiteliales glomerulares ( podocitos )
violeta oscuro - rosa de la membrana basal
- verde del endotelio
- violeta claro del epitelio visceral - mesangio

Minimal cambio glomerulonefritis puede ser causado por una de las células T trastorno . Se cree que estos secretan una citocina que daña los podocitos del corpúsculo renal. La citocina puede ser interleucina-13 . Quizás, sin embargo, la hemopexina o el factor de permeabilidad vascular de las linfocinas (VPF) también sean la causa del daño de los podocitos.

El daño a los podocitos conduce a una síntesis reducida de polianiones como el heparán sulfato , la selectividad de carga de la barrera sangre-orina disminuye; Las moléculas de proteína pequeñas con carga negativa , como la albúmina , ya no se retienen en la sangre y aparecen en la orina. La excreción de moléculas proteicas neutras grandes, por otro lado, aumenta solo de manera insignificante; se habla de excreción selectiva de proteínas (proteinuria) .

La pérdida difusa o aplanamiento de los procesos del pie de los podocitos puede deberse a una reducción de los distroglicanos , las moléculas de adhesión que anclan los podocitos a la membrana basal glomerular .

etiología

La gran mayoría de los casos de glomerulonefritis de cambios mínimos son idiopáticos , lo que significa que se desconoce la causa de la enfermedad (etiología) .

Sin embargo, en casos raros, se puede probar una causa:

• Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos
• otros medicamentos como ampicilina , rifampicina , interferón , litio , tiopronina y pamidronato .
• Cánceres , especialmente la enfermedad de Hodgkin , con menos frecuencia linfoma no Hodgkin o leucemia . También se ha descrito una asociación con timoma , carcinoma de células renales , carcinoma pancreático , carcinoma duodenal y carcinoma de próstata . La causa puede ser la secreción de citocinas por las células tumorales. En general, la asociación con tumores es tan rara que no se lleva a cabo una búsqueda rutinaria de tumores.
• Reacción de injerto contra huésped después del trasplante de células madre .
• Lupus eritematoso
• Nefritis por IgA
• Alergia a la comida

clínica

La enfermedad de cambios mínimos (nombre anterior: lipoide) que se manifiesta por la aparición repentina de síndrome nefrótico con

• Proteinuria con una pérdida de proteínas de más de 1 g / m² de superficie corporal por día,
• hipoproteinemia ,
• edema periférico por hipoalbuminemia de <2,5 g / dl en suero y una
• Hiperlipoproteinemia .

En los niños, la concentración de creatinina sérica suele ser normal, en los adultos también puede aumentar ligeramente. La presión arterial suele aumentar en los adultos . Rara vez puede ocurrir insuficiencia renal aguda .

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza por un tejido examen de riñón tejido , que se obtuvo por punción del riñón (biopsia de riñón) . Bajo el microscopio óptico , los corpúsculos del riñón parecen normales o muestran un leve aumento de las células mesangiales . No se detectan complejos inmunes en el examen inmunohistoquímico . El microscopio electrónico muestra un ensanchamiento y fusión difusos de los procesos del pie de los podocitos , células especializadas del corpúsculo renal, que forman una parte importante de la barrera hemato-urinaria.

El tratamiento de elección son los glucocorticoides , que conducen a la remisión completa de la proteinuria en más del 90% de los casos . Debido a la frecuencia de la enfermedad en la infancia y la rápida respuesta al tratamiento en unas pocas semanas, generalmente no se realiza un diagnóstico mediante biopsia renal en los niños. En los adultos, la afección es una causa más rara de síndrome nefrótico y la afección puede tardar varios meses en responder al tratamiento. Por tanto, en adultos, el diagnóstico mediante biopsia renal debe confirmarse antes de iniciar el tratamiento.

En el diagnóstico diferencial se deben considerar otras causas del síndrome nefrótico . La diferenciación de la glomerulonefritis focal segmentaria , en la que los cambios en los procesos podocitarios del pie no pueden distinguirse de la glomerulonefritis de cambios mínimos , ocasionalmente presenta dificultades . Los cambios esclerosantes segmentarios característicos de la glomerulonefritis segmentaria focal no se encuentran en todos los corpúsculos renales y, por lo tanto, es posible que no se detecten en una biopsia.

Una forma especial aún controvertida es la nefropatía C1q . Durante el examen inmunohistológico , se encuentran depósitos del componente del complemento C1q en los corpúsculos renales . La enfermedad se presenta predominantemente en niños y adultos jóvenes. La proteinuria responde mal a los corticosteroides y los inmunosupresores , pero el pronóstico de la función renal es favorable si solo se encuentran cambios glomerulares mínimos. Se han descrito remisiones espontáneas con desaparición de los depósitos de C1q.

terapia

niños

Los niños con síndrome nefrótico tienen una alta probabilidad de tener glomerulonefritis de cambios mínimos. Por este motivo, la prednisona se inicia en dosis elevadas sin confirmación previa del diagnóstico mediante biopsia renal . Un mes después de que las proteínas hayan desaparecido de la orina , la dosis de prednisona se cambia primero a una dosis cada dos días y, después de otros dos meses, la dosis se reduce lentamente.

La mayoría de los niños responden a este tratamiento en cuatro semanas. En el 30% de los niños no hay más episodios del síndrome nefrótico, el 10-20% tiene menos de cuatro recaídas, los niños restantes tienen más recaídas o se produce una recaída incluso cuando se reduce la dosis de prednisona.

Alternativamente, los niños con recaídas frecuentes o aquellos cuya prednisona nunca se puede suspender por completo pueden ser tratados con ciclofosfamida durante tres meses para evitar los efectos secundarios de la prednisona.

El diez por ciento de los niños no responde a la prednisona. Estos niños tienen un mayor riesgo de perder la función renal a medida que avanza la enfermedad. Aproximadamente el 20% de los niños que no responden a la prednisona tienen una mutación en los genes que codifican las proteínas de los podocitos (gen NPHS2, gen WT1). Los niños que tienen una de estas mutaciones no deben tratarse con agentes inmunosupresores . Los niños sin evidencia de síndrome nefrótico congénito pueden ser tratados con ciclosporina , ciclofosfamida o clorambucilo a modo de prueba . Si el tratamiento inmunosupresor no tiene éxito o no tiene sentido, el edema se trata con restricción de la ingesta de sal y líquidos y con diuréticos . Los niños con síndrome nefrótico persistente son susceptibles a infecciones y, por lo tanto, deben vacunarse contra neumococos y varicela .

Adultos

Si el síndrome nefrótico no se trata, pueden ocurrir complicaciones potencialmente mortales, como envenenamiento de la sangre o coágulos de sangre . Dado que el síndrome nefrótico se basa en otra enfermedad subyacente hasta en el 90% de los casos en adultos, el diagnóstico debe confirmarse mediante biopsia renal antes del tratamiento. El tratamiento de elección es la prednisona, que conduce a la resolución completa ( remisión ) de la proteinuria en más del 90% de los adultos durante varios meses . Las remisiones son típicamente abruptas, es decir, la orina está libre de proteínas dentro de las dos semanas posteriores a la respuesta inicial al tratamiento. Sin embargo, la recaída ocurre en 50 a 60% de los casos y las recaídas repetidas ocurren en 10 a 25% de los adultos afectados.

La prednisona se administra en dosis altas durante tres o cuatro meses y luego se reduce lentamente durante unos seis meses. Las recaídas ocasionales se tratan con prednisona durante un período de tiempo más corto.

Los pacientes con recaídas frecuentes pueden ser tratados con prednisona durante un período de tiempo más prolongado si no se presentan efectos secundarios graves. Si es necesario, la prednisona solo se puede tomar cada dos días.

Si hay recaídas frecuentes y efectos secundarios importantes de la prednisona, se puede utilizar ciclofosfamida o ciclosporina .

Si el tratamiento inmunosupresor no tiene éxito, se pueden hacer intentos para reducir la excreción de proteínas con inhibidores de la ECA y / o antagonistas de AT1 . El trastorno del metabolismo de las grasas se trata con estatinas . En el caso de un síndrome nefrótico pronunciado, también puede ser necesaria la administración de diuréticos y anticoagulantes (anticoagulantes) .

pronóstico

En general, el pronóstico de la glomerulonefritis por cambios mínimos es bueno. En los niños, el tratamiento con prednisolona produce un alivio completo de los síntomas de la enfermedad ( remisión completa ) en aproximadamente un tercio de los pacientes , pero en aproximadamente el 30% de los afectados se producen recaídas frecuentes (“recaídas frecuentes”). En estos pacientes o en pacientes en los que no se puede suspender la prednisona porque conduciría a una recaída (glomerulonefritis de cambios mínimos dependiente de esteroides), 10 a 40% de los afectados pueden esperar que la enfermedad persista hasta la edad adulta. La presión arterial alta , la osteoporosis , las cataratas y los cambios en los espermatozoides pueden ocurrir como complicaciones de la enfermedad o el tratamiento subyacentes .

literatura

• Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Grupo de trabajo sobre glomerulonefritis. Guía de práctica clínica de KDIGO para la glomerulonefritis . En: Riñón Int . Supl . No. 2 , 2012, pág. 139–274 ( guía clínica en inglés). 

enlaces web

• Enfermedad de cambios mínimos : numerosos ejemplos en el Atlas de patología renal de la National Kidney Foundation

Evidencia individual

1. ↑ JS Cameron: El síndrome nefrótico y sus complicaciones . En: Am J Kidney Dis . , Septiembre de 1987, 10 (3), págs. 157-171, PMID 3307394 . En: A Meyrier: Diagnóstico y causas de la enfermedad de cambios mínimos en adultos . UpToDate, a partir del 1 de febrero de 2008.
2. ↑ A Koyama et al .: factor de permeabilidad glomerular producido por hibridomas de células T humanas . En: Riñón Int . No. 40 (3) , 1991, págs. 453-460 ( PDF ). 
3. ↑ HK Yap et al.: Perfiles de ARNm de citocinas Th1 y Th2 en el síndrome nefrótico infantil: evidencia de un aumento de la expresión de ARNm de IL-13 en la recaída . En: J Am Soc Nephrol . No. 10 (3) , 1999, págs. 529-537 ( jasn.asnjournals.org ). 
4. ↑ Ellen T McCarthy, et al.: Factores de permeabilidad circulante en el síndrome nefrótico idiopático y la glomeruloesclerosis focal y segmentaria . En: Revista Clínica de la Sociedad Estadounidense de Nefrología . cinta 5 , no. 11 de noviembre de 2010, ISSN  1555-905X , pág. 2115-2121 , doi : 10.2215 / CJN.03800609 , PMID 20966123 . 
5. ^ A Guasch et al.: Selectividad de carga de la barrera de filtración glomerular en humanos sanos y nefróticos . En: J Clin Invest . No. 92 (5) , 1993, págs. 2274-2282 , PMC 288408 (texto completo gratuito). 
6. ↑ La expresión glomerular de distroglicanos se reduce en la nefrosis de cambios mínimos pero no en la glomeruloesclerosis focal y segmentaria . En: J Am Soc Nephrol . No. 11 (3) , 2000, págs. 403-412 ( jasn.asnjournals.org ). 
7. ^ Joachim Frey : Nefrosis. En: Ludwig Heilmeyer (Hrsg.): Libro de texto de medicina interna. Springer-Verlag, Berlín / Göttingen / Heidelberg 1955; 2da edición ibid.1961, págs. 951-959, aquí: págs. 951-956 ( nefrosis lipoidea ).
8. ^ M Waldman et al.: Enfermedad de cambios mínimos en adultos: características clínicas, tratamiento y resultados . En: Clin J Am Soc Nephrol . No. 2 (3) , 2007, pág. 445-453 ( resumen ). 
9. ↑ Henriette AC Kyrieleis, Marije M Löwik, Ilse Pronk, Hans RM Cruysberg, Jan AM Kremer, Wim JG Oyen, Bert LP van den Heuvel, Jack FM Wetzels, Elena N Levtchenko: resultado a largo plazo de la prueba de biopsia, con recaídas mínimas frecuentes -cambiar síndrome nefrótico en niños . En: Revista Clínica de la Sociedad Americana de Nefrología: CJASN . cinta 4 , no. 10 de octubre de 2009, ISSN  1555-905X , pág. 1593-1600 , doi : 10.2215 / CJN.05691108 , PMID 19808243 .