Nefritis por IgA

La nefropatía por IgA o nefropatía por IgA, antes también llamada Crohn Berger, es la enfermedad crónica primaria más común de los corpúsculos renales (glomérulos) , es una de las glomerulonefritis idiopáticas . Se caracteriza por el depósito de inmunoglobulina A en el tejido intermedio (mesangio) del corpúsculo renal. El síntoma más importante es la detección de glóbulos rojos en la orina sin ningún síntoma ( hematuria asintomática ). La mayoría de las veces el curso es benigno, pero aproximadamente una de cada cinco personas afectadas conduce a una pérdida progresiva de la función renal . El tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad y varía desde controles de seguimiento hasta disminución de la presión arterial con inhibidores de la ECA y antagonistas de AT1 hasta terapia inmunosupresora .

Síntomas

Los síntomas clínicos de la nefritis por IgA son macrohematuria transitoria (intermitente) indolora ( sangre visible en la orina ) después de infecciones inespecíficas del tracto respiratorio superior, después de infecciones gastrointestinales o neumonía . Sin embargo, también puede existir una microhematuria constante (sangre en la orina invisible, pero detectable en el laboratorio). Opcionalmente, puede haber un aumento de la excreción de proteínas en la orina (proteinuria) ; el síndrome nefrótico es raro. Algunos de los pacientes también desarrollan presión arterial alta (hipertensión arterial) . Moldes de eritrocitos y dismórficos (deformadas) eritrocitos se pueden detectar en la orina .

Epidemiología y curso

La nefritis por IgA es la enfermedad inflamatoria más común de los corpúsculos renales ( glomerulonefritis ) en todo el mundo . Los hombres se ven afectados aproximadamente el doble que las mujeres. El mayor número de casos nuevos ( incidencia ) se describe en Japón y Corea. En Japón, el 50% de todos los casos nuevos de glomerulonefritis y el 40% de todos los casos de insuficiencia renal que requieren diálisis se deben a nefritis por IgA. En Europa, la nefritis por IgA representa el 30% del número total de glomerulonefritis, mientras que en los EE. UU. La proporción es del 10%. Estas diferencias sugieren que ciertas poblaciones tienen una mayor disposición (predisposición) hereditaria (genética ) a desarrollar nefritis por IgA.

El pronóstico a largo plazo es favorable. Solo alrededor del 25 al 30 por ciento de los pacientes desarrollan insuficiencia renal que requiere diálisis dentro de los 10 años. Los factores de riesgo para una evolución desfavorable ( progresiva ) son hipertensión arterial , excreción de proteínas en orina (proteinuria) superior a 1 g / 24 hy detección constante de pequeñas cantidades de glóbulos rojos invisibles (eritrocitos) en la orina ( microhematuria ).

La sangre visible en la orina ( macrohematuria ) en relación con las infecciones, así como la mejoría espontánea de la proteinuria, indican un curso favorable.

En el examen histológico de una muestra de tejido del riñón, ciertos hallazgos indican un mal pronóstico:

• Proliferación celular en media luna de monocitos y células epiteliales entre Kapillarknäuel y la cápsula de Bowman del corpúsculo renal (proliferación extracapilar) adaptada a la muerte (necrosis) de asas capilares y cicatrización (fibrosis) toma ( Media luna inglesa );
• Crecimiento celular dentro de los capilares (proliferación endocapilar);
• desintegración granular-friable de la cromatina dentro del núcleo celular ( cariorrexis ).

La frecuencia de glomerulonefritis proliferativa está entre el 8 y el 36 por ciento de las biopsias en diferentes estudios. A la hora de interpretar estos datos hay que tener en cuenta que habitualmente solo se realiza una biopsia si los hallazgos clínicos indican un pronóstico desfavorable de la enfermedad.

La correspondencia entre los factores pronósticos clínicos e histológicos es a menudo mínima.

Patogénesis

En IgA nefritis, complejos inmunes que contienen IgA se depositan en el mesangio de la corpúsculo renal . Sin embargo, no existe relación entre la cantidad de IgA en los glomérulos y la gravedad de la enfermedad. La transición a resultados normales es fluida; los depósitos de IgA (generalmente junto con IgG y C3 ) se pueden detectar en los riñones en 4 a 16 por ciento de la población sana . Por cada 80 personas sanas con depósitos de IgA en los riñones, solo hay un paciente con nefritis por IgA. Cuando un riñón de un paciente con nefritis por IgA se trasplanta a un paciente sin nefritis por IgA , los complejos inmunes se disuelven lentamente.

El modelo actual de desarrollo de la enfermedad asume que el proceso de la enfermedad de nefritis por IgA se desarrolla en cuatro etapas:

Desviar la glicosilación

Los pacientes con nefritis por IgA tienen una proporción aumentada de moléculas de IgA1 que, debido a una variación genética, tienen una proporción reducida de cadenas laterales de carbohidratos que contienen galactosa y unidas o-glicosídicamente .

Autoanticuerpos IgG de clase IgA1

La diferente glicosilación de las moléculas de IgA significa que el sistema inmunológico puede reconocerlas como extrañas. A partir de entonces, se formaron autoanticuerpos de la clase IgG contra moléculas de IgA1 con cadenas laterales de carbohidratos reducidas que contienen galactosa.

Formación de inmunocomplejos circulantes.

Los autoanticuerpos de IgG se unen a las moléculas de IgA1, que tienen una proporción reducida de cadenas laterales de carbohidratos que contienen galactosa, y se forman complejos inmunes circulantes . Estos complejos inmunes se depositan en el mesangio de los corpúsculos renales.

Activación de las células mesangiales

En determinadas circunstancias, los inmunocomplejos que contienen IgG / IgA1 activan las células mesangiales a través de un mecanismo que aún no se conoce. Estos comienzan a dividirse y secretar matriz extracelular , citocinas y quimiocinas , lo que puede provocar daño inflamatorio en los corpúsculos renales.

genética

La nefritis por IgA suele ocurrir de forma esporádica, pero también se han descrito familias con una mayor incidencia de la enfermedad. Tanto en casos esporádicos como familiares, se encontraron defectos similares en galactosiltransferasas y sialiltransferasas , que son responsables de la glicosilación de IgA. En familiares sanos de primer grado de pacientes con nefropatía familiar por IgA, se encuentran niveles elevados de IgA sérica con disminución de la galactosilación.

Dado que el proceso de desarrollo de la enfermedad tiene lugar en varias etapas, cada una de las cuales está controlada por genes muy diferentes, no es sorprendente que los estudios de asociación de todo el genoma hayan identificado cinco loci diferentes que influyen en el riesgo de desarrollar nefritis por IgA: Im Complejo de histocompatibilidad principal en el cromosoma 6p21 , en el locus del factor del complemento H (ver también sistema del complemento ) en el cromosoma 1q32 y en un grupo de genes en el cromosoma 22q22 .

diagnóstico

El cuadro clínico, los hallazgos en orina y la posible proteinuria proporcionan pistas. El nivel de IgA en suero aumenta ocasionalmente, pero no es indicativo de la presencia de la enfermedad.

El diagnóstico se puede confirmar con una biopsia de riñón. Histológicamente hay cambios en el mesangio del corpúsculo renal con proliferación de la matriz , detección inmunohistoquímica de depósitos de IgA y proliferación de células mesangiales . Los indicios de daño severo en el corpúsculo renal son el crecimiento celular fuera del grupo vascular (proliferación extracapilar) o dentro de las asas capilares (proliferación endocapilar), así como las células muertas (necrosis) .

El curso de la nefritis por IgA es generalmente benigno si el único síntoma de la enfermedad es sangre en la orina (hematuria) . Entonces no es necesaria una terapia especial. Por lo tanto, una biopsia renal generalmente solo se realiza si hay indicios de un curso más grave de la enfermedad, como excreción de proteínas en orina (proteinuria) durante 0,5 g / 24 h (al menos más de 1,0 g / 24 h), aumento de la creatinina sérica como una indicación de insuficiencia renal o presión arterial alta.

Diagnóstico diferencial

Otras enfermedades glomerulares asociadas con sangre en la orina (hematuria) son

• Síndrome de Alport ,
• Glomerulonefritis postinfecciosa y
• Síndrome de nefropatía por membrana basal delgada .

Las causas no glomerulares de hematuria son:

• Infecciones del tracto urinario ,
• Cálculos renales y vesicales ,
• Endometriosis y
• Riñones quísticos .

El cáncer del tracto urinario inferior, en particular, debe descartarse a partir de los 40 años:

• El cáncer de riñón ,
• Cáncer de vejiga y
• El cáncer de próstata .

En la vejez, el

• Hiperplasia prostática benigna

conducir a hematuria.

clasificación

La nefritis por IgA se puede clasificar según la gravedad de los cambios tisulares (histológicos) :

• Clase I: aumento mínimo o nulo de las células del mesangio , sin aumento del tejido conectivo (esclerosis)
• Clase II: Esclerosis focal y segmentaria sin crecimiento celular activo ( proliferación) .
• Clase III: Glomerulonefritis proliferativa focal.
• Clase IV: Glomerulonefritis proliferativa difusa.
• Clase V: más del 40% de los corpúsculos renales (glomérulos) tienen cicatrices (escleróticos) o más del 40% de los túbulos renales (túbulos) están destruidos (atróficos)

En 2009 se presentó un nuevo sistema de clasificación (Clasificación de Oxford de la nefropatía por IgA). La clasificación de Oxford se basa en solo cuatro hallazgos patológicos, cuya evaluación depende solo en pequeña medida de la persona del examinador (baja variabilidad interobservador ) y que permiten una predicción confiable del curso de la enfermedad:

1. Aumento del contenido celular del mesangio (hipercelularidad mesangial),
2. Cicatrización de secciones del corpúsculo renal (glomeruloesclerosis segmentaria)
3. aumento del contenido celular de los capilares del corpúsculo renal (hipercelularidad endocapilar) y
4. Contracción de los túbulos renales ( atrofia tubular ) / aumento del tejido conectivo ( fibrosis intersticial ).

terapia

La terapia depende de la gravedad de la enfermedad, medida por la excreción de proteínas, la presión arterial, la función renal (tasa de filtración glomerular) y los cambios en el tejido renal.

Se recomienda un seguimiento anual durante un período de al menos diez años en pacientes con cambios menores en el diagnóstico de orina , función renal normal y presión arterial normal. No se requiere terapia con medicamentos.

Si la proteinuria es superior a 0,5 g / 24 h, se prescriben inhibidores de la ECA o bloqueantes de los receptores de angiotensina . Se aumenta la dosis hasta que la proteinuria desciende por debajo de 1 g / 24 h. Si la proteinuria es inicialmente superior a 1 g / 24 h, se busca una presión arterial objetivo por debajo de 125/75 mmHg; de lo contrario, la presión arterial objetivo es inferior a 130/80 mmHg.

Si estas medidas no logran reducir la proteinuria por debajo de 1 g / 24 h en 3 a 6 meses, se han administrado glucocorticoides durante 6 meses si la tasa de filtración glomerular es superior a 50 ml / min. Sin embargo, no se ha establecido con absoluta certeza el valor del tratamiento inmunosupresor ; El estudio alemán STOP-IgAN sobre esta cuestión se llevó a cabo con financiación del Ministerio Federal (BMBF) y bajo la dirección del Hospital Universitario de Aquisgrán. El estudio mostró que con una terapia básica optimizada (es decir, ajuste de la presión arterial, etc.), una terapia adicional de cortisona o incluso una inmunosupresión más fuerte no trajo ningún beneficio, solo efectos secundarios. Por lo tanto, el tratamiento inmunosupresor para la nefritis por IgA solo debe realizarse actualmente después de sopesar cuidadosamente los riesgos y las características del paciente. Si la función renal ya está gravemente afectada (tasa de filtración glomerular por debajo de 30 ml / min), el tratamiento inmunosupresor ya no es beneficioso, a menos que haya glomerulonefritis rápidamente progresiva .

En el mundo de habla estadounidense, la administración de aceite de pescado es común para la proteinuria resistente a la terapia .

En el caso de una pérdida rápidamente progresiva de la función renal con evidencia histológica de lesiones proliferativas en más del 50% de los corpúsculos renales, los glucocorticoides se combinan con ciclofosfamida . Sin embargo, esta recomendación de terapia se basa en datos débiles y no está respaldada por estudios aleatorizados.

En el caso de proteinuria nefrótica y evidencia histológica de cambios glomerulares mínimos, la terapia es análoga a la glomerulonefritis de cambios mínimos .

Si el tratamiento logra reducir la proteinuria por debajo de 1 g / día, esto conduce a una mejora significativa en el pronóstico de la enfermedad.

La azatioprina , el micofenolato de mofetilo y los inhibidores de la agregación plaquetaria no parecen influir en el curso de la enfermedad y ya no se recomienda su uso.

Tampoco se recomienda la extirpación quirúrgica de las amígdalas ( amigdalectomía ).

Si, a pesar del tratamiento adecuado, la función renal alterada progresa a una etapa terminal que requiere diálisis , el trasplante de riñón es el tratamiento de elección. Después de un trasplante exitoso, la nefritis por IgA ocurre nuevamente en alrededor del 20 al 50 por ciento de los pacientes en el riñón trasplantado. La enfermedad suele ser más leve en el trasplante. Durante los primeros diez años después del trasplante, el injerto rara vez se pierde debido a la recurrencia de la enfermedad de base, pero a largo plazo los resultados son algo menos favorables que con otras enfermedades renales.

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