Quiste de riñón

Preparación de riñones poliquísticos.

En comparación, riñones sanos (de cordero )

Sección a través de un riñón poliquístico adulto

La enfermedad renal poliquística , también conocido como riñón poliquístico señalado ( Inglés poliquística renal enfermedad , PCD son un grupo de la mayoría graves,) hereditarios relacionados con la PI enfermedades del riñón . Debido a la formación de un gran número (en griego antiguo πολύς polys 'much') de cámaras o vesículas llenas de líquido, los llamados quistes , los riñones están considerablemente restringidos en su función de filtrado . Un quiste renal , por otro lado, es un quiste único que generalmente se menciona como un hallazgo casual inofensivo en el curso de un examen .

Los quistes renales genéticamente determinados son la enfermedad hereditaria potencialmente mortal más común en los seres humanos y una de las principales causas de insuficiencia renal crónica . La cura solo es posible con un trasplante de riñón .

Síntomas

Sección a través del riñón poliquístico de un niño (ARPKD)

Los primeros síntomas que pueden indicar riñones quísticos son presión arterial alta , orina con sangre ( hematuria ), infecciones repetidas del tracto urinario , aumento del tamaño del abdomen y dolor en el abdomen. Siempre que los riñones puedan compensar cualquier deterioro funcional, a menudo no hay síntomas. Aproximadamente un tercio de los pacientes permanecen asintomáticos , incluso hasta el punto de insuficiencia renal terminal (ESRF). Esto hace que un diagnóstico precoz sea mucho más difícil. La creciente destrucción del tejido renal conduce a más y más molestias en varios órganos debido a los productos de desecho retenidos y al agua. Estos incluyen disminución del rendimiento y malestar, coloración amarillenta y picazón de la piel debido a las toxinas almacenadas en la orina, trastornos del sueño y de concentración, dolores de cabeza, calambres en las pantorrillas, náuseas, vómitos, diarrea y trastornos del gusto. También se producen hipertensión arterial, arritmias cardíacas o inflamación y problemas respiratorios. Además, hay anemia (debido a la reducción de la eritropoyetina producida por el riñón, que se utiliza para la formación de sangre), trastornos de la coagulación, mayor susceptibilidad a infecciones, hemorragia cerebral y ablandamiento de los huesos (ya que el riñón también está involucrado en metabolismo de la vitamina D).

Los pacientes con poliquistosis renal a menudo se quejan de dolor en el lado flanco de su espalda o el abdomen . El dolor puede ser temporal o permanente, sordo e insoportable. El dolor probablemente se deba al extenso crecimiento del quiste. Además, los órganos circundantes son desplazados por el estiramiento extremo de la cápsula renal (Capsula fibrosa renalis) .

El dolor puede aliviarse brevemente perforando los quistes, por ejemplo , de forma percutánea , es decir, a través de la piel, o de forma mínimamente invasiva mediante decorticación laparoscópica de los quistes. Debido a la formación de nuevos quistes, estas medidas no son sostenibles, por lo que hay que repetir las intervenciones correspondientes. Además, el tratamiento no cambia el curso de la enfermedad.

En alrededor del 30 al 50% de los pacientes, el diagnóstico inicial de "riñones poliquísticos" se realiza a partir de orina con sangre ( hematuria ). La causa del sangrado suele ser grietas en los quistes. El sangrado en sí es en gran parte inofensivo y se detiene por sí solo. Debido a la función renal alterada, los pacientes con riñones quísticos excretan cantidades mayores de proteínas endógenas en la orina . Si el cuerpo excreta de 30 a 300  miligramos de albúmina por día , se denomina microalbuminuria . Si se excretan cantidades aún mayores de albúmina, esto se denomina macroalbuminuria . Si se pueden detectar proteínas más grandes que la albúmina en la orina, hay proteinuria . Este último se puede detectar fácilmente con tiras reactivas que se mantienen en la orina. La microalbuminuria es mucho más difícil de detectar. Las proteínas y la microalbuminuria son una indicación de insuficiencia renal. Los riñones poliquísticos son solo una de las posibles afecciones que pueden provocar esta disfunción.

La hipertensión arterial ("hipertensión") se localiza frente a los pacientes con poliquistosis renal en un 50 a 75%. La presión arterial de los afectados a menudo ya aumenta significativamente antes de una disminución de la función renal ( tasa de filtración glomerular , TFG).

Diagnóstico

Riñones de quiste en ambos lados (delineados en amarillo) en una resonancia magnética

El diagnóstico generalmente se realiza mediante ecografía ("ultrasonido") o mediante otros métodos de obtención de imágenes , como la tomografía por resonancia magnética . Con la ecografía, los quistes de hasta 5 mm se pueden diagnosticar con dispositivos modernos. La tasa de detección precoz en pacientes de 20 años ronda el 90%. Aunque la tomografía computarizada ofrece una resolución más alta con mejor calidad de imagen, no se usa para exámenes de detección de pacientes , principalmente debido a la exposición a la radiación , sino solo para preguntas de diagnóstico especiales.

La biopsia , en la que se extrae una pequeña cantidad de tejido renal y hepático, se usa en la infancia para diferenciar entre ARPKD y ADPKD ( de inicio temprano ) . Esto significa que los cambios morfológicos en la membrana basal se pueden detectar en una etapa muy temprana. La ARPKD se diagnostica determinando la fibrosis hepática congénita .

Según Osathanondh y Potter , los riñones del quiste se dividen patológica y anatómicamente en los siguientes tipos:

En la práctica, sin embargo, los tipos definidos de esta manera a menudo no permiten una clasificación clara . Además de la descripción patoanatómica de los riñones y el hígado, la historia familiar ( anamnesis ) juega un papel importante. Para los casos hereditarios de los quistes renales, los términos de base genética autosómica - dominante y autosómica recesiva se utilizan normalmente.

Al identificar genes potencialmente afectados, es posible un diagnóstico genético molecular demostrativo no invasivo . En muchos casos, este procedimiento puede reemplazar el diagnóstico de biopsia invasiva y permitir la clasificación etiológica . Esta clasificación a su vez abre caminos para opciones terapéuticas diferenciales para el tratamiento de la enfermedad. La sensibilidad para un resultado realmente positivo ronda el 95%. La correlación entre genotipo y fenotipo solo es posible hasta cierto punto. El análisis de mutaciones es difícil con el gen PKD1 debido a su tamaño (46 exones codificantes y 14,2 kb de transcripción ). Además, los primeros 33 exones de PKD1 en tres copias homólogas del cromosoma 16 afectado en el locus del gen p13.1 (HG-A ≈21 kb, HG-B ≈17 kb y HG-C ≈8.5 kb; HG = gen homólogo ) están presentes. Esto dificulta considerablemente la multiplicación específica mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

A partir del diagnóstico genético molecular surge un problema particular. El diagnóstico precoz de la predisposición genética del paciente permite , por un lado, medidas profilácticas y terapia de apoyo precoz. Por otro lado, los familiares y los pacientes pueden enfrentarse a la probabilidad de que estalle una enfermedad potencialmente mortal en varias décadas desde la niñez. Por lo tanto, los riesgos y beneficios deben sopesarse cuidadosamente antes de un diagnóstico.

En pacientes con predisposición familiar , el diagnóstico se puede realizar mediante ecografía a partir de los 20 años si se pueden detectar al menos dos quistes renales por riñón. La ausencia de quistes, en cambio, descarta la enfermedad en los mayores de 30 años.

Patogénesis

El origen y desarrollo de los riñones quísticos, la patogenia , se basa en una degeneración quística de los llamados túbulos (túbulos renales, también: túbulos urinarios) en los riñones. En el caso de la PKD hereditaria autosómica dominante, esto conduce a un aumento de tamaño de los riñones a lo largo de las décadas. Esto puede provocar un deterioro funcional o incluso la pérdida completa de la función de filtrado del riñón. Ambos riñones se ven igualmente afectados. Varios cientos de quistes, que son voluminosos en su apariencia, pueden desarrollarse por órgano. Como resultado, la masa y el volumen de los riñones pueden aumentar significativamente. Mientras que un riñón sano tiene una masa media de 160  g , los riñones poliquísticos pueden alcanzar hasta 8  kg con un volumen de hasta 40 × 25 × 20 cm³ (= 20 litros) (riñón sano: 12 × 6 × 3 cm³ = 0,216 litros ). A pesar del requerimiento de espacio significativamente mayor del órgano, los trastornos funcionales de los órganos vecinos solo ocurren relativamente raramente.

Los quistes se encuentran tanto en la médula renal (médula renis) como en la corteza renal (corteza renal) . En principio, cualquier área de una nefrona puede desarrollar un quiste. Sin embargo, los glomérulos y el asa de Henle se ven afectados principalmente . Los quistes están llenos de lo que se conoce como orina tubular . El diámetro de un solo quiste puede variar ampliamente desde unos pocos milímetros hasta más de 100 mm. Los quistes grandes pueden contener varios cientos de mililitros de orina tubular. El interior del quiste consiste en una sola capa de epitelio escamoso o isoprismatic de una sola capa (cúbico) epitelio . A medida que avanza la enfermedad, tanto el número como el tamaño de los quistes presentes pueden aumentar.

etiología

Los cambios poliquísticos en los riñones son una afección que se presenta en varias enfermedades. Pueden surgir esporádicamente como una desviación del desarrollo normal de los riñones o pueden adquirirse en la vida adulta ( riñones quísticos adquiridos) . La causa mucho más común ( etiología ) de esta enfermedad son los defectos hereditarios en ciertos genes ( riñones quísticos hereditarios ) . Con mucho, la mayor parte se toma por la enfermedad renal poliquística autosómica dominante ( Inglés enfermedad poliquística autosómica dominante del riñón , PQRAD ). Esta enfermedad es la causa hereditaria más común de insuficiencia renal crónica : alrededor del 7% de todos los pacientes en diálisis la padecen.

Además, varias otras enfermedades hereditarias, mucho más raras, causan riñones quísticos. También se pueden desarrollar riñones quísticos adquiridos, especialmente en pacientes en diálisis. Dado que la gran mayoría de los riñones de quiste son causados ​​por la PQRAD, el término "riñón de quiste" se utiliza a menudo como sinónimo de PQRAD.

Riñones quísticos hereditarios

La mayoría de las enfermedades renales poliquísticas son hereditarias ( hereditarias ). Una gran cantidad de genes diferentes pueden verse afectados y, por lo tanto, desencadenar la enfermedad. Los síndromes enumerados a continuación representan una selección de las enfermedades renales poliquísticas hereditarias más importantes, algunas de las cuales se incluyen en el llamado complejo NPH-MCKD .

Enfermedad renal poliquística autosómica dominante

Tomografía computarizada nativa de la PQRAD: hígado poliquístico y riñones poliquísticos (después del trasplante)

La enfermedad renal poliquística autosómica dominante (PQRAD), también conocida como degeneración renal quística de Potter tipo III , es la enfermedad hereditaria potencialmente mortal más común en los seres humanos. Hay aproximadamente 5 millones de personas afectadas por la PQRAD en todo el mundo. La incidencia es de 1: 500 a 1: 1000. Por ejemplo, en los Estados Unidos, es dos veces más común que la esclerosis múltiple y diez veces más común que la anemia de células falciformes . Hombres y mujeres son igualmente afectados. La raza y el origen también son irrelevantes. Los síntomas generalmente se observan solo en la edad adulta. La herencia de la PQRAD es autosómica dominante ( monogénica ) con penetrancia completa . Debido a la herencia autosómica dominante, la mitad de los niños heredan el gen mutado de sus padres en una media estadística y desarrollarán PQRAD ellos mismos. Aproximadamente el 50% de todos los portadores de mutaciones sufren insuficiencia renal progresiva. A una edad promedio de 58 años, la terapia de reemplazo renal está indicada en la mitad de los pacientes con PQRAD .

Como enfermedad sistémica en la PQRAD, otros órganos, en la mayoría de los casos el hígado , a menudo se ven afectados por la formación de quistes. Según el autor, hasta el 75% de los afectados por PQRAD tienen quistes hepáticos.

genética

Herencia autosómica dominante

Ejemplos de mutaciones puntuales

Hasta ahora, se han identificado mutaciones en dos genes diferentes como la causa de la enfermedad en pacientes con PQRAD: los genes PKD1 y PKD2 . En los seres humanos, PKD1 se encuentra en el locus del gen del cromosoma 16 16p13.3-p13.12. Que codifica para la proteína policistina-1 . En pacientes con mutaciones significativas en PKD1, la insuficiencia renal alcanza su etapa final a una edad promedio de 50 años, lo que significa que está indicada la terapia de reemplazo renal. Los pacientes con mutaciones en PKD2, que se encuentra en el locus q21-q23 del gen del cromosoma 4 y codifica la poliquistina-2, alcanzan esta etapa considerablemente más tarde, con una edad promedio de 70 años ( aparición tardía ) . Aproximadamente el 85% de los pacientes con PQRAD son portadores de una o más mutaciones en PKD1. El 15% restante se debe a mutaciones en PKD2.

A nivel celular, la PQRAD es un mecanismo recesivo. La primera condición de la enfermedad es una mutación de la línea germinal en uno de los alelos PKD1 o PKD2 . En segundo lugar , debe producirse una mutación somática , el llamado segundo golpe, para que se inicie la formación del quiste. Esta pérdida de heterocigosidad ( pérdida de heterocigosidad , LOH) que se encuentra en la PQRAD obviamente lleva una eternidad. La mutación somática inicial puede estar en el otro gen. En este caso, llamado transheterocigosidad , la mutación de la línea germinal es PKD1 y la mutación somática es PKD2, o viceversa. En modelos animales, se encontró que las mutaciones de la línea germinal que afectan a ambos alelos de un gen PKD son perinatalmente fatales. Con el segundo golpe , la célula afectada pierde su capacidad de inhibir la proliferación y se convierte así en el punto de partida para la formación de un nuevo quiste. Un indicador importante de la exactitud de la teoría del segundo acierto son los experimentos con ratones knockout en los que PKD1 o PKD2 se desactivaron ( deleción de genes ). Solo los animales homocigotos se enferman , mientras que los heterocigotos se desarrollan casi normalmente. La teoría del segundo golpe también explica por qué solo alrededor del 1% de todas las nefronas en la PQRAD forman quistes, a pesar de que todas las células portan la mutación heredada.

En 1995, se sospechaba que un tercer gen, llamado PKD3, era otra posible causa de la PQRAD. Posteriormente se observaron mutaciones que no fueron causadas por PKD1 o PKD2 en otras cuatro familias con riñones quísticos de diferentes países. Ahora se cuestiona la existencia de este gen.

Causas moleculares y formación de quistes.

Representación esquemática de PKD1 y PKD2 en una celda

Las proteínas codificadas por los genes afectados policistina-1 y policistina-2 así como la fibrocistina codificada por el gen PKHD1 están localizadas en la base del cilio primario de las células del túbulo renal (células del túbulo renal) . El cilio primario es una extensión de células delgadas como un cabello, de las cuales cada célula solo desarrolla una. Según el conocimiento actual, un mal funcionamiento del cilio primario juega un papel decisivo en la formación de quistes en todas las enfermedades que conducen a los riñones de quiste. Los cilios primarios de las células tubulares sobresalen hacia la luz tubular y probablemente se utilizan allí para percibir el flujo de líquido. Además, el cilio primario participa en la alineación espacial del huso mitótico durante la división celular . Las dos policistinas forman un canal iónico regulador del calcio que es permeable a los iones calcio. El complejo de policistina juega un papel importante en el cilio primario con varias vías de señal y funciones mecano-sensoriales. La función fisiológica de este orgánulo celular todavía no se comprende en gran medida.

El origen de los quistes puede tener su punto de partida en cualquier sección de una nefrona, desde el glomérulo hasta los conductos colectores (tubulus renalis colligens) . Cuando los quistes alcanzan un diámetro de más de 0,2 mm, ya no tienen conexión con los túbulos renales (túbulos) .

Para que se formen los quistes, la cantidad de células dentro de la pared del quiste debe aumentar. Esto sucede por una proliferación excesiva de las células epiteliales de los riñones. La proteína mTor (objetivo de la rapamicina en mamíferos) está regulada positivamente . El líquido también debe acumularse en la luz del quiste debido al aumento de la secreción y / o la disminución del drenaje. Esta secreción de líquido transepitelial depende de la secreción secundaria del ion cloruro activo. La secreción de iones de cloruro está regulada por el CFTR (regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística) o por un canal de cloruro dependiente de calcio. Ambos están ubicados en la membrana celular apical .

Evolución y pronóstico

El curso de la PQRAD es lentamente progresivo (progresivo). Incluso antes del inicio de la insuficiencia renal, se puede detectar una alteración en la concentración de orina (reabsorción de agua) en los pacientes afectados. En las primeras etapas de la enfermedad, la función renal no se ve afectada por la formación de quistes. El rendimiento solo disminuye a partir de un tamaño de riñón de 1000 cm³. Si el volumen del riñón es superior a 1500 cm³, la tasa de filtración glomerular se reduce anualmente entre 4 y 5 ml · min ⁻¹ aproximadamente . En promedio, el volumen de los riñones aumenta en más del 5% por año en pacientes con un volumen de riñón de más de 750 cm³. Los primeros síntomas de la enfermedad suelen notarse entre los 30 y los 40 años. En general, sin embargo, existe una amplia gama de variaciones, a menudo dentro de una familia.

En casi todos los casos, la enfermedad conduce a insuficiencia renal terminal (insuficiencia renal final). Las mujeres llegan a esta etapa un promedio de seis años más tarde que los hombres.

Entonces, solo se garantiza una mayor supervivencia a través de la terapia de reemplazo renal, es decir, diálisis o trasplante de riñón. Todavía no se comprende completamente por qué los riñones poliquísticos finalmente conducen a una enfermedad renal en etapa terminal. El mecanismo no puede explicarse únicamente por la atrofia por presión del parénquima. Las intervenciones quirúrgicas como los pinchazos no retrasan el curso de la enfermedad. De los exámenes histológicos se puede concluir que la hipertensión es un factor importante para la progresión (progresión) de la insuficiencia renal.

Además de la genética, el entorno y el estilo de vida del paciente también influyen en el curso de la PQRAD. En las mujeres, por ejemplo, se encontró que los partos múltiples y otros factores estrogénicos empeoran significativamente el curso de la enfermedad. El crecimiento acelerado de los quistes en comparación con las mujeres y el alcance más temprano de la insuficiencia renal terminal en los hombres también se atribuyen a influencias hormonales. Además, el tabaquismo influye, especialmente entre los hombres, en la progresión negativa de la PQRAD. Una posible explicación son los conocidos efectos negativos del tabaquismo en los vasos sanguíneos .

Esperanza de vida

Comparación de la tasa de supervivencia de pacientes con PQRAD (azul: mutaciones en PKD1; rojo: mutaciones en PKD2; verde: grupo control sin PQRAD)

En un estudio, se compararon 333 pacientes de 31 familias con PKD1 y 291 pacientes con PKD2 de 31 familias con un grupo de control geográficamente idéntico de 398 personas. Los pacientes con PKD1 alcanzaron una edad media de 53,0 años (± 1,8 años; 95% de probabilidad). Por otro lado, los pacientes con PKD2 llegaron a un promedio de 69,1 años (± 2,2 años; 95%), mientras que las personas del grupo control tenían 78,0 años (± 4,2 años; 95%) (ver gráfico adyacente).

Causas de muerte

La causa de muerte de 129 pacientes con PQRAD se analizó en un estudio retrospectivo. Después de eso, el 36% murió de enfermedad cardíaca y el 24% de infecciones . En el 94% de las infecciones, estaba presente la sepsis (envenenamiento de la sangre). Las autopsias revelaron hipertrofia cardíaca en el 89% de todos los pacientes y enfermedad de las arterias coronarias en el 81% . Un evento neurológico provocó la muerte en el 12% de los pacientes y la rotura de un aneurisma cerebral en el 6%. La hemorragia cerebral por hipertensión fue la causa de muerte en el 5% y un ictus isquémico en el 1% de los pacientes. Ningún paciente murió de cáncer de riñón .

Enfermedad renal poliquística autosómica recesiva

Herencia autosómica recesiva

La enfermedad renal poliquística autosómica recesiva ( ARPKD ), también conocida como riñón esponja o riñón Potter I , se manifiesta en la niñez. La prevalencia de esta enfermedad en recién nacidos está en el rango de 1: 6.000 a 1: 40.000, con un promedio de 1: 20.000. Por tanto, la enfermedad es relativamente rara. La penetrancia está completa. Aproximadamente una de cada setenta personas es portadora de la mutación (ver diagrama de herencia autosómica recesiva). Las mutaciones en el gen PKHD1 , que en los seres humanos se encuentra en el cromosoma 6 , locus del gen p21.1-p12, pueden conducir a la formación de riñones quísticos. La proteína fibrocystin codificada por PKHD1 se encuentra junto con policistina-2 en el cuerpo basal de la cilios primarios . En el apical dominio de las células epiteliales polarizadas, que está aparentemente implicado en la formación de los túbulos y / o el mantenimiento de la arquitectura de los lumen de la tubo colector . En consecuencia, los conductos colectores se ven afectados esencialmente por la formación de quistes en ARPKD. La enfermedad renal poliquística autosómica recesiva se asocia con fibrosis hepática congénita.

ARPKD se manifiesta en pacientes a una edad muy temprana ( inicio temprano ) . El rango de edad es de 0 a 20 años. La esperanza de vida media de los niños afectados es de seis años. Se hace una distinción entre la forma perinatal (semana 28 de embarazo hasta siete días después del nacimiento), neonatal (recién nacido), infantil (infantil) y juvenil (adolescente). Cuanto menor sea la edad de inicio, peor será el pronóstico .

Complejo NPH-MCKD

El complejo NPH-MCKD (nefronoptisis-enfermedad renal quística medular) es un grupo de enfermedades genéticas del riñón que conducen a un quiste renal. En el caso de la nefronoptisis, la herencia es autosómica recesiva, mientras que es autosómica dominante en ambas formas de enfermedad renal quística medular. El cuadro clínico común de las enfermedades es la formación de riñones quísticos en el borde corticomedular (borde corticomedular). Dependiendo del gen afectado, todas las enfermedades del complejo NPH-MCKD conducen a insuficiencia renal terminal en ciertos rangos de edad.

Síndrome de Bardet-Biedl

El síndrome de Bardet-Biedl (BBS) es una enfermedad hereditaria oligogenética muy rara con una herencia autosómica dominante. La causa de la enfermedad son mutaciones en los genes BBS 1 a 12. Además de la formación de riñones poliquísticos, hay degeneración de la retina , la infancia obesidad , discapacidad intelectual , malformaciones de la aparato urinaria y sexual y polidactilia (varios dedos) .

Esclerosis tuberosa

Los quistes renales individuales son frecuentes en la esclerosis tuberosa hereditaria autosómica dominante. La enfermedad renal poliquística también es menos común. La razón de esto suelen ser deleciones más grandes que afectan tanto al gen TSC2, que se ve afectado en la esclerosis tuberosa, como al gen PKD1; ambos genes se encuentran muy próximos en el cromosoma 16 .

Síndrome oro-facio-digital tipo 1 (OFD 1)

Herencia dominante ligada al cromosoma X

El síndrome oro-facio-digital tipo 1, también conocido como síndrome de Papillon-Leage-Psaume, es una enfermedad hereditaria dominante ligada al cromosoma X muy rara . La prevalencia en recién nacidos es de alrededor de 1: 250.000. La enfermedad tiene varios síntomas diferentes, particularmente en la cara y la boca, y en muchos pacientes se observa una tendencia a tener riñones poliquísticos. Estos últimos suelen diagnosticarse muy tarde cuando la insuficiencia renal está muy avanzada.

La enfermedad es prenatalmente fatal para los hombres .

Con el síndrome orofazio - digital tipo 2 , OFD2 o síndrome de Mohr , no se observan cambios en los riñones.

Riñones quísticos adquiridos

Una forma especial de Endstadiumniere, como transformada secundaria poliquística o como riñón quístico adquirido (engl. Enfermedad renal quística adquirida , ERCA ) se refiere al 50% de todos los pacientes que se desarrollan a los 40 años después de una diálisis a largo plazo. Ella es una complicación muy grave en ESRD ( enfermedad renal en etapa terminal inglesa , ESRD ). En el caso de los receptores de trasplantes , tanto sus propios riñones como el trasplante pueden verse afectados. La causa del desarrollo del quiste renal adquirido relacionado con la diálisis suele ser una diálisis a largo plazo por nefropatía por analgésicos . Los quistes en los riñones son muy comunes en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal. La frecuencia y el tamaño de los quistes aumentan con la duración de la diálisis. Ambos sexos se ven igualmente afectados por la enfermedad, independientemente de la edad del paciente. La probabilidad de que el cáncer de riñón se desarrolle como una complicación adicional aumenta significativamente, especialmente en pacientes masculinos.

terapia

Sirolimus (rapamicina)

Actualmente, solo hay un medicamento aprobado para el tratamiento de la poliquistosis renal ( tolvaptán , ver más abajo). Aproximadamente el 50% de todos los pacientes con PQRAD, que constituyen la mayoría de los pacientes con enfermedad renal poliquística, requerirán terapia de reemplazo renal durante su vida. La curación solo es posible mediante un trasplante de riñón .

Medidas adyuvantes

El ajuste de la presión arterial, generalmente con la ayuda de inhibidores de la ECA , es de particular importancia como medida adyuvante en los riñones poliquísticos. Además, existen una serie de recomendaciones para pacientes con riñones quísticos, que tampoco permiten una cura, pero hacen que la progresión de la enfermedad sea más favorable para el paciente.

Dado que se sospecha que la cafeína acelera el crecimiento del quiste, los pacientes deben evitar las bebidas que contengan cafeína si es posible. Una dieta baja en sal ayuda a reducir la presión arterial, que se asocia con una excreción deficiente de iones de sodio. Los antiinflamatorios no esteroideos , los analgésicos mixtos , ciertos antibióticos y otros medicamentos que son tóxicos para los riñones deben evitarse en la medida de lo posible. Las infecciones de quistes, por otro lado, se tratan lo antes posible con antibióticos que pueden penetrar el quiste o la bilis .

Terapia de reemplazo renal

Una máquina de hemodiálisis Gambro AK200

Solo la terapia de reemplazo renal, es decir, diálisis o trasplante de riñón, asegura la supervivencia del paciente en insuficiencia renal terminal. En la mayoría de los casos, la diálisis se lleva a cabo en forma de hemodiálisis , ya que los riñones de gran tamaño, y a menudo el hígado, hacen que la cavidad abdominal esté muy apretada y, por lo tanto, no es posible la diálisis peritoneal . Si es posible, el trasplante de riñón es preferible a la diálisis. Permite la restauración del rendimiento físico, la calidad de vida y la integración social del paciente. También mejora significativamente la esperanza de vida en comparación con la diálisis. Los largos tiempos de espera para los riñones de donantes son problemáticos debido al bajo número de riñones de donantes disponibles.

Los riñones poliquísticos, a diferencia de la práctica anterior, solo se eliminan antes del trasplante en casos excepcionales, por ejemplo, cuando el volumen del riñón ha alcanzado un tamaño crítico.

Enfoques terapéuticos futuros

El tratamiento de pacientes con riñones quísticos incurre en costos anuales de más de mil millones de dólares estadounidenses solo en los EE. UU. Esta suma resulta fundamentalmente de los costes de la terapia de sustitución renal necesaria en la insuficiencia renal terminal.

La multiplicación y el aumento de tamaño de los quistes llenos de líquido de paredes delgadas dependen de dos procesos: la proliferación de células del epitelio del quiste y la secreción de líquido en los quistes. Ambos procesos dependen de cAMP . El cAMP estimula la vía de la cinasa Ras / MAP y, por tanto, conduce a un crecimiento celular anormal. Además, cAMP activa el CFTR - canal de cloruro , promoviendo así la secreción de fluido en quistes. Los enfoques terapéuticos que se están probando actualmente abordan ambos procesos dependientes de AMPc para ralentizar la formación y el crecimiento del quiste.

También se está investigando la posible implicación de la proteína C-Met y, asociada a ella, una terapia con inhibidores de C-Met , que han mostrado resultados prometedores en experimentos con animales con ratones .

Procedimientos de imagen e investigación de nuevos enfoques terapéuticos

La edad promedio en el momento del diagnóstico de la PQRAD es actualmente de 27 años. Si se produce insuficiencia renal, hay una rápida disminución de la TFG de ~ 5,9 ml / min por año. Hasta ahora, ningún estudio aleatorizado en esta última etapa de la enfermedad ha podido demostrar el efecto beneficioso de un tratamiento. Debido a la fase presintomática prolongada y al inicio tardío de la insuficiencia renal , los criterios de valoración principales que suelen examinarse en los estudios sobre la enfermedad renal crónica, como el tiempo hasta el tratamiento de diálisis, la duplicación de la creatinina sérica o la muerte, tienen un uso limitado en los estudios sobre poliquistosis. nefropatía. Fue por esta razón que se creó el Consorcio para Estudios de Imágenes Radiológicas de la Enfermedad Renal Poliquística. (CRISP), cuya tarea es examinar métodos de imagen que permitan hacer declaraciones sobre el curso de la enfermedad en las primeras etapas. Un resultado importante de las investigaciones de CRISP utilizando imágenes de resonancia magnética es que los quistes en pacientes con ACPKD crecen de forma continua y cuantificable y que el crecimiento del quiste se correlaciona con la disminución de la función renal. Es decir, un mayor aumento en el tamaño del quiste se asocia con una disminución más rápida de la función renal.

HALT-Polycystic Kidney Disease (HALT-PKD) es un estudio prospectivo que actualmente investiga los efectos de un bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona y / o un control estricto de la presión arterial en las primeras etapas de la enfermedad sobre el crecimiento del quiste o en las etapas posteriores de la enfermedad afectan la duplicación de la creatinina sérica, el inicio de la diálisis y la muerte.

Inhibición de la proliferación celular.

Modelo del dominio de unión a rapamicina de mTOR (rojo) en un complejo con rapamicina (rosa) y FKBP12 (azul)

En los últimos años, con el aumento del conocimiento biológico molecular sobre las causas de la PKD, se han encontrado nuevos enfoques terapéuticos. Algunos de estos enfoques se encuentran actualmente en pruebas clínicas . Inicialmente, sin embargo, fue más un hallazgo incidental: en un estudio retrospectivo de algunos pacientes que habían recibido un riñón extraño, se encontró que el riñón poliquístico restante no aumentó de volumen, pero que algunos de los quistes retrocedieron un poco. El número de pacientes en el primer estudio (n = 4) no fue estadísticamente significativo, pero el efecto se pudo probar estadísticamente en varios modelos animales . La causa obvia de esta mejoría fue la administración de sirolimus (rapamicina), que se administró a los pacientes como fármaco inmunosupresor . Los pacientes con un riñón de donante deben tomar inmunosupresores durante toda su vida para evitar el rechazo del órgano extraño por parte del propio sistema inmunológico del cuerpo . En estudios en humanos, el tratamiento con los inhibidores de mTOR sirolimus y everolimus redujo el aumento del volumen renal, pero no la disminución progresiva de la función renal.

Además del sirolimus y derivados de este compuesto, también se investiga sobre otras sustancias potenciales, algunas de las cuales utilizan otras vías de señalización. Así, por ejemplo, cAMP - antagonistas de somatostatina y vasopresina potencial fármaco debido a niveles elevados de cAMP estimulan la proliferación y la secreción de las células epiteliales quística.

La triptolida es una pequeña molécula aislada de una droga tradicional china (Thunder God Vine) que tiene propiedades antiproliferativas y proapoptóticas . La triptolida promueve la liberación de calcio a través de una vía metabólica dependiente de la poliquistina-2 e inhibe la formación y el crecimiento de quistes en modelos animales.

Inhibición de la secreción de líquidos.

Los niveles de hormona antidiurética (vasopresina) aumentan en pacientes con poliquistosis renal . Se expresa el receptor de vasopresina V2 en el túbulo distal y el conducto colector . Estos son los lugares de la nefrona donde tiene lugar la formación del quiste. La vasopresina estimula la formación de AMPc en el túbulo distal a través del receptor V2.

En el modelo animal, los antagonistas del receptor V2 inhiben la formación de cAMP, el aumento de tamaño de los riñones y la formación de quistes y protegen la función renal.

El tolvaptán, antagonista del receptor V2, demostró ser seguro y bien tolerado en pacientes con PQRAD en estudios de fase II / III . Se realizó un estudio doble ciego controlado con placebo en pacientes con PQRAD, con función renal normal y con un volumen renal superior a 750 ml. El tolvaptán puede retrasar la progresión de la enfermedad. El tolvaptán está aprobado en Europa para el tratamiento de la PQRAD desde mayo de 2015.

Complicaciones

Cálculo ureteral en una imagen de tomografía computarizada (ver flecha roja)

Las complicaciones típicas de los riñones quísticos son el aumento de la presión arterial debido a la estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona e infecciones del tracto urinario .

Las infecciones del tracto urinario, debido a que el tracto urinario es más corto, afectan particularmente a las pacientes. La mayoría de los casos son infecciones de la vejiga urinaria causadas por gérmenes gramnegativos y nosocomiales . Las infecciones del tracto urinario se tratan sintomáticamente, preferiblemente con antibióticos lipofílicos . Las infecciones extremas, como la pionefrosis ( hidronefrosis purulenta ), pueden provocar la extirpación del riñón afectado ( nefrectomía ).

Si bien la incidencia de cálculos renales en la población ronda el 5%, estos depósitos afectan del 10 al 34% de los pacientes con poliquistosis renal. Una posible causa del aumento de la incidencia de cálculos renales es el bajo nivel de pH en la orina de los afectados.

Según el autor y el estudio realizado, del 25 al 75% de todos los pacientes con PQRAD con riñones quísticos también tienen quistes hepáticos . El número de quistes hepáticos aumenta con la edad del paciente. Las mujeres tienen un número cada vez mayor de quistes en el hígado. Debido a los quistes, el hígado puede agrandarse considerablemente y, literalmente, estar impregnado de quistes. En la mayoría de los casos, sin embargo, la función de las células parenquimatosas no se ve afectada. Por ejemplo, los niveles de enzimas hepáticas y bilirrubina son normales. Las complicaciones más extensas surgen del requerimiento de espacio del hígado a veces extremadamente agrandado. Por ejemplo, es posible que el diafragma esté elevado , secciones individuales del intestino se estrechen, lo que puede dificultar el transporte de alimentos, y los vasos sanguíneos más grandes, como la vena cava inferior , pueden obstruirse .

ARPKD conduce a fibrosis, cirrosis y aumento de la presión en la vena porta ( hipertensión portal ) en el hígado .

En otros órganos como el páncreas , el bazo o los ovarios , los quistes son mucho menos comunes en pacientes con riñones poliquísticos.

Ya en 1904 se describió una conexión entre los riñones poliquísticos y los aneurismas cerebrales . Los datos de prevalencia varían entre el 4,5 y el 22,5%. Un posible desgarro (ruptura) del vaso sanguíneo afectado es una de las complicaciones más temidas en los riñones quísticos y es fatal en casi el 50% de los casos.

historia

William Osler (1881)

El cirujano parisino Félix Lejars (1863-1932) utilizó por primera vez el término riñones poliquísticos en su disertación en 1888 . El médico canadiense William Osler lo describió en 1915. Hasta mediados del siglo XX, solo unas pocas publicaciones se ocupaban de este cuadro clínico. En su disertación en 1957, Dalgaard fue el primero en reconocer la herencia autosómica dominante de la PQRAD. En 1985, Reeders y sus colegas descubrieron el locus del gen PKD1 en el cromosoma 16 en humanos.

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enlaces web

Wikcionario: riñón quístico  - explicaciones de significados, orígenes de palabras, sinónimos, traducciones

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Videos

• Profesor Obermüller: Los riñones quísticos explicados claramente: ataques a un órgano de alto rendimiento en YouTube
• Informes afectados en YouTube

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