Fractura de tobillo

La fractura de tobillo ( latín - anat. Malleolar fracture ) es una fractura ósea de la articulación superior del tobillo ( tobillo ). Es la fractura de extremidades inferiores más común en adultos .

anatomía

La articulación del tobillo con sus ligamentos.

El tobillo del ser humano (también hay un tobillo inferior [USG] debajo del hueso del tobillo ) consiste en el peroné ( peroné ), la tibia ( tibia ) y el hueso del tobillo ( astrágalo ). Los ligamentos tensos mantienen unidos los extremos recubiertos de cartílago de estos huesos para formar una articulación : el ligamento de sindesmosis anterior y posterior más fuerte conectan los huesos de la pantorrilla y la espinilla para formar la articulación del tobillo; la diáfisis del peroné y la tibia, la parte inferior de la pierna de arriba están por área funcionalmente equivalente entre la banda ósea ( asociada a la membrana interósea ). El hueso del tobillo encajado en la articulación del tobillo se mantiene flexible pero estable por los ligamentos externos o colaterales ( ligamentum fibulotalare anterius , ligamentum fibulocalcaneare y ligamentum fibulotalare posterius ) y el ligamento interno aproximadamente triangular ( ligamentum deltoideum ). La estabilización activa de la articulación superior del tobillo tiene lugar a través de los tendones peroneo (peroneo) y tibial paralelos a los ligamentos y a través de los tendones extensores y flexores que atraviesan las articulaciones con el tendón de Aquiles. La carga se transfiere del pie a la parte inferior de la pierna exclusivamente a través del tobillo y la superficie articular inferior de la espinilla. Los tobillos se utilizan para guiar la articulación lateralmente. El maléolo interno es una parte integral del extremo inferior ancho de la tibia, mientras que el maléolo externo representa la punta del peroné que está cubierta con cartílago en el lado de la articulación.

Debido a que el hueso del tobillo no es un rollo óseo simple y uniforme, sino que representa un segmento cilíndrico con diferentes radios circulares en el interior y el exterior, el movimiento de la articulación superior del tobillo en flexión y extensión no forma un mero movimiento de bisagra, sino un el llamado movimiento de clip de mandíbula.

Anatomía funcional

A pesar de la forma de cuña individualmente diferente del rollo de tobillo, la horquilla de la articulación del tobillo superior guía el tobillo lo más cerca posible en todos los estados funcionales. Los nudillos exteriores e interiores muestran una convergencia de las superficies articulares correspondientes a la forma de cuña. La flexión plantar no da como resultado una movilidad comprensiblemente expandida del hueso del tobillo en la horquilla, ni la dorsiflexión conduce a un ensanchamiento más que leve de las dimensiones externas de la horquilla. Se intentó explicar una mecánica articular tan perfecta mediante un eje de movimiento móvil.
Para un uso práctico, el rango de movimiento de la articulación del tobillo se puede describir con un eje de la articulación que, sin embargo, no interseca la parte interna del tobillo perpendicularmente: en el arco de movimiento desde la flexión plantar hasta la dorsiflexión, el hueso del tobillo gira hacia adentro y el peroné gira en la misma dirección alrededor de su eje longitudinal. Esto fue confirmado por estudiantes estadounidenses que atornillaron alambres de perforación en el peroné en un autoexperimento y pudieron demostrar el rango de movimiento de la rotación en flexión dorsal / plantar en casi 20 °. Además, en la posición dorsal más fuerte, el peroné se dobla ligeramente lateralmente (hacia un lado) y la sindesmosis anterior se estira a través de su desplazamiento lateral y dorsal. La diferente información sobre el cierre articular en dorsiflexión o flexión plantar resulta de la especial situación de exploración de los anatomistas y patólogos: aquí las exploraciones se llevan a cabo en cadáveres tumbados en la mesa de disección y, por tanto, extremidades en relieve. Por otro lado, bajo carga corporal al caminar, el cierre articular de las mejillas maleolares es considerablemente más apretado, las sindesmosis reciben una clara pretensión y se reduce la desviación del peroné bajo el movimiento de la bisagra.
Además, se presta muy poca atención a los aspectos funcionales del llamado "posterior" o tercer "maléolo": el borde tibial dorsolateral, que se extiende mucho más allá del rollo astrágalo con la sindesmosis posterior apretada como el labio articular, representa un punto de contacto esencial de la articulación, especialmente en la flexión plantar: el término horquilla de la articulación del tobillo, que es común en los países de habla alemana, no hace justicia ni a los hechos anatómicos ni a los fisiológicos. Por lo tanto, la forma de la superficie del tobillo de la tibia y el peroné se denomina más apropiadamente en inglés como mortaja y en francés como mortaise . El cuenco o sartén es una germanización funcional.

Mecanismo de accidentes

Una fractura por dislocación clásica aún en la posición de dislocación al ingresar al hospital: el hueso del tobillo con el tobillo interno y externo adjunto se muestra desde el frente, la superficie articular de la tibia desde el lado.

La fractura de la articulación del tobillo siempre surge de una luxación más o menos severa (subluxación o luxación ) de la articulación, i. H. un aflojamiento de los huesos de la articulación de su articulación normal con ruptura de al menos el maléolo externo y posibles lesiones óseas y ligamentosas acompañantes. Por lo tanto, la lesión se denomina básicamente fractura dislocada ( fractura por dislocación ). Para ilustrar esto, se muestra una fractura de tobillo en la posición dislocada . Las fracturas suelen reposicionarse por sí mismas debido a la elasticidad del recubrimiento de tejidos blandos, o son reposicionadas por paramédicos o entrenadores deportivos en el lugar del accidente, por lo que estas radiografías rara vez se toman en los hospitales. La lesión, conocida popularmente como "torcedura de tobillo", suele deberse a un traumatismo de pronación o supinación (ambos traumatismos indirectos ). Este patrón básico se complementa con componentes de rotación (por ejemplo, eversión, aducción ) del pie. La fractura de tobillo también se puede producir al girar la parte inferior de la pierna contra el pie fijo. A menudo, las influencias de la compresión también son efectivas, como. B. saltando de una pared. Según Lauge-Hansen, el patrón de fractura radiológica puede asignarse a un mecanismo de desarrollo típico (= clasificación causal).

Diagnóstico

Fractura bimaleolar con un pequeño triángulo de Volkmann no desplazado (en el lateral)

Fractura bimaleolar (ap)

Además de la historia ( anamnesis ) y el examen clínico (física), el diagnóstico requiere un examen de rayos X . Se realiza en la trayectoria del haz ap ( anteroposterior ) con rotación interna de 20 ° , así como en la trayectoria del haz lateral. Las lágrimas en la inserción de la sindesmosis de la tibia (en francés: Tubercule de Chaput Tillaux ) se pueden reconocer con imágenes oblicuas en un ángulo de 45 ° . En caso de duda, siempre se debe realizar una exposición prolongada para descartar una fractura de peroné alto ( fractura de Maisonneuve ). Las lesiones de los ligamentos, que son invisibles en la imagen de rayos X, se revelan mediante un examen de convertidor de imágenes de rayos X después de que se haya iniciado la anestesia , pero antes de que comience el procedimiento quirúrgico real.

En el caso de anomalías esqueléticas y fracturas antiguas, pero especialmente si la superficie de la articulación de carga inferior de la tibia está afectada a través de la fractura, una tomografía computarizada (examen digital de la capa de rayos X) puede proporcionar claridad sobre el curso de la fractura. La tomografía computarizada es importante para evaluar la afectación de la superficie articular y la forma de un fragmento tibial posterior (triángulo de Volkmann). Daño del ligamento y daño del cartílago, p. Ej. B. en el astrágalo se puede examinar bien con una tomografía de resonancia magnética digital .

clasificación

En la actualidad, las fracturas para tratamiento quirúrgico se clasifican preferentemente anatómicamente según Danis o derivadas de Weber , en función de la altura de la fractura de peroné en relación con la conexión del tejido conjuntivo entre peroné y tibia ( sindesmosis ). Esta clasificación fue adoptada por el Grupo de Trabajo para Preguntas sobre Osteosíntesis ( AO ) en su clasificación y además se diferencia:

Clasificación de Danis Weber de fracturas de tobillo (tipos A, B, C)

La extensión del daño articular aumenta de A a C. Las lesiones concomitantes como la fractura del maléolo medial y el fragmento del borde tibial posterior ( triángulo de Volkmann ) pueden aumentar la extensión del daño articular.

Esta clasificación se refiere exclusivamente a la posición local de la fractura de peroné. De la asignación se puede deducir aproximadamente la lesión acompañante esperada de los ligamentos de soporte de la horquilla de la región de la sindesmosis y la membrana interósea .

La clasificación de Lauge-Hansen se utiliza con menos frecuencia. Esta clasificación se basa en la posición del pie y en la dirección de movimiento del rollo talar en el momento del accidente:

Lesiones acompañantes

Como lesiones acompañantes, además de la lesión siempre existente en la parte externa del tobillo, también hay fracturas internas del tobillo y, en el caso de las fracturas de Weber B y C , también lesiones de la superficie de la tibia inferior portadora. Esto se debe a que la cinta de sindesmosis respectiva se adhiere a ella en la parte posterior y frontal, de modo que si la tensión de la horquilla es grande, en el momento de la rotura con carga simultánea en z. B. el borde trasero (triangular) de la bisagra se daña en forma de rotura combinada. Este borde posterolateral de la tibia, el llamado triángulo de Volkmann (después de Richard von Volkmann 1872), indica una variación severa de una hernia de Weber B o C porque requiere una gran cantidad de compresión, la adicional Causa daño a la cartílago.

Lesión de sindesmosis y triángulo de Volkmann

Triángulo de Volkmann, grande (aproximadamente el 40% de la superficie de la articulación), en el lateral del TC . Indicación de operación!

La inestabilidad de la horquilla de la articulación del tobillo es el resultado del mecanismo de fractura típico, que principalmente inclina el hueso del tobillo ( astrágalo ) fuera de la horquilla. Si hay una fractura de la parte externa del tobillo por debajo de la sindesmosis , la estabilidad de la horquilla , por supuesto, no cambia siempre ( fractura de Weber A ). Si, durante el origen de la fractura por una fractura del peroné ( peroné ) en la cantidad de sindesmosis, estos se romperán. Dado que este tipo de fractura (fractura de Weber B ) es una fractura oblicua, la sindesmosis anterior se desgarra mientras que la posterior (más estable) permanece conectada al fragmento y se abre hacia afuera con el fragmento como una bisagra de puerta. En las fracturas de Weber C , la inclinación del hueso del tobillo hace que la región de la sindesmosis explote antes de que la fuerza restante rompa el peroné.

La sindesmosis se puede dañar de dos maneras: o ambos ligamentos de la sindesmosis se rompen (y partes de la membrana interósea hasta el nivel de la fractura del peroné). Sin embargo, con mucha más frecuencia, el ligamento de sindesmosis anterior, más débil, se desgarra y el posterior (más estable) se retiene; para esto, la unión del ligamento se desgarra sobre un área amplia en la espinilla inferior. A ello contribuyen las fuerzas de compresión del astrágalo contra la superficie de la articulación tibial distal . Esta fractura por avulsión, llamada triángulo de Volkmann (o triángulo de Volkmann), es posible en Weber B y muy común en las fracturas Weber C y es la causa de la inestabilidad completa de la horquilla de la parte superior del tobillo (ver ilustración).

pronóstico

Si el tobillo se rompe, la extensión del daño del cartílago articular generalmente determina el pronóstico. Este daño se produce inmediatamente en el accidente a través de los extremos de la fractura, la dislocación (ver arriba) o a través de un componente de compresión (fractura del triángulo de Volkmann trasero ). Por otro lado, una mala posición de la articulación o inestabilidad después de que la fractura haya cicatrizado también conduce a un mayor desgaste del cartílago articular. Muy temprano, alrededor de un año después de la lesión, la parte superior del tobillo muestra signos de desgaste ( artrosis secundaria o postraumática ) con dolor, movilidad restringida y tendencia a hincharse debido a la tensión pronunciada . Estos cambios son entonces en gran parte irreversibles, es decir, H. Las intervenciones correctivas realizadas ahora ya no pueden eliminar la osteoartritis.

tratamiento

Acción inmediata

Si se sospecha una fractura de tobillo, la pierna debe inmovilizarse y elevarse para evitar dolor adicional y minimizar la hinchazón. Si la piel está intacta, el tobillo debe enfriarse para reducir aún más la hinchazón. Un tratamiento temprano de la hinchazón no solo alivia el dolor, sino que también permite una operación temprana, ya que si la hinchazón es severa, la operación generalmente debe posponerse hasta que la hinchazón de los tejidos blandos haya disminuido. En el caso de una fractura abierta, la herida debe cubrirse asépticamente para evitar la infección de la herida y, en particular, una infección ósea prolongada.

Una desalineación ( dislocación ) del tobillo debe ser corregida ( reposicionamiento ) por especialistas médicos lo antes posible después de la administración de analgésicos y, si es necesario, tranquilizantes (sedación analgésica ). La articulación del tobillo se endereza con un tirón fuerte y uniforme del pie y luego, idealmente, se inmoviliza con una férula de vacío . La reducción temprana en el caso de una fractura de tobillo desalineada es útil para minimizar el riesgo de lesiones por presión en la piel delgada sobre el tobillo interno y externo. Si el suministro de sangre al pie se interrumpe o los nervios se dañan debido a la desalineación, se debe realizar un tratamiento quirúrgico de emergencia después de un reposicionamiento brusco para evitar daños permanentes.

Conservador

Un requisito previo para un buen resultado es una restauración anatómica (es decir, completamente normal) de la forma del hueso y una guía articular estable. Por lo tanto, solo las fracturas no desplazadas por debajo de la sindesmosis ( fracturas de Weber A ) o las fracturas de Weber B mínimamente desplazadas deben tratarse de forma conservadora sin cirugía utilizando estabilización externa (por ejemplo, yeso de París). En pacientes con trastornos circulatorios, por ejemplo debido a la edad, enfermedades vasculares , abuso crónico de nicotina o diabetes mellitus , las hernias dislocadas deben tratarse quirúrgicamente de forma conservadora o mínimamente invasiva. Las fracturas deben prepararse bajo anestesia y el resultado de la reducción debe realizarse con agujas de perforación insertadas por vía percutánea (a través de la piel) y la articulación en un yeso. Las operaciones abiertas con exposición de los fragmentos tienen el gran inconveniente de las alteraciones de la cicatrización de heridas, que empeoran considerablemente el resultado clínico y pueden llegar a conducir finalmente a la amputación de la parte inferior de la pierna operada.

Operacional

Osteosíntesis del peroné

Fractura de tobillo Weber B, tratamiento del tobillo externo con tres tirafondos, del tobillo interior con tirafondo y aguja de perforación

proyección lateral de la osteosíntesis mencionada anteriormente

Fractura bimaleolar tratada quirúrgicamente (placa tubular 1/3 de 6 agujeros en la parte exterior del tobillo, correa de tensión en la parte interior del tobillo), reproducción de una radiografía realizada durante una operación.

Para todas las demás fracturas con fragmentos óseos desplazados y para lesiones de los ligamentos de la horquilla, suele ser necesaria una operación abierta con atornillado óseo ( osteosíntesis ) y estabilización del ligamento . La restauración más simple y biomecánicamente estable se realiza con al menos dos o tres tirafondos, dependiendo de la longitud de la fractura oblicua del peroné (Fig.). La osteosíntesis de tornillos solitarios solo es posible en el caso de fracturas espirales simples u oblicuas, las fracturas de fragmentos múltiples se combinan con tornillos únicos para formar fragmentos más grandes, que luego se estabilizan con una placa que se atornilla longitudinalmente sobre el peroné. En el otro caso mostrado, se utilizaron un tirafondo y una placa de tubo de 1/3 de 6 orificios como la denominada placa de neutralización en la parte exterior del tobillo y una correa de tensión en la parte interior del tobillo. Ambas restauraciones son estables durante el ejercicio, se puede prescindir de una inmovilización de yeso. El paciente puede caminar con muletas de antebrazo con una carga de contacto ligera .

Osteosíntesis del maléolo interno

Por lo general, la fractura interna del tobillo es una fractura por avulsión. El tratamiento conservador no es posible aquí. Por lo tanto, el maléolo interno debe exponerse mediante una incisión longitudinal. En el espacio de fractura que siempre se toma el periostio dificultando la reducción anatómica. Después de mover el periostio a un lado, la fractura se puede reducir anatómicamente fácilmente. El fragmento se fija con agujas de perforación o con aguja de perforación y tirafondo (Fig.). El fragmento de maléolo interno rara vez consta de varias partes que se pueden fijar con varios alambres y posiblemente también con un cerclaje de alambre. No es posible una fijación con tornillos con estas fracturas de fragmentos múltiples.

Estabilización de la horquilla articulada

En caso de inestabilidad de la horquilla con rotura de la sindesmosis, se debe inspeccionar la sindesmosis anterior y, si es necesario, suturar. El triángulo de Volkmann posterior con la sindesmosis posterior adherida es un fragmento óseo de base ancha de la superficie articular tibial inferior posterior. Los fragmentos planos se curan de forma espontánea de forma fiable y fiable y pueden pasarse por alto en el tratamiento de fracturas. Los fragmentos más grandes de más del 10% de la superficie articular tibial distal deben ajustarse anatómicamente de forma segura en la articulación. Para hacer esto, deben configurarse quirúrgicamente y fijarse con uno o más tornillos.

La conexión del ligamento peroné-tibia debe asegurarse con un tornillo de fijación. El propósito del tornillo de ajuste es encajar el peroné inicialmente estable en la articulación de la tibia ( incisura fibularis ) y ajustarlo allí a la distancia correcta (por lo tanto, el tornillo de ajuste). El tornillo no debe ejercer un efecto de compresión. Por este motivo, se debe crear un hilo en ambos huesos involucrados (peroné y tibia) para la implantación. Dado que la horquilla de la articulación del tobillo no debe volverse absolutamente estable, sino únicamente elásticamente estable para permitir el movimiento de rotación del peroné en la articulación del tobillo, el tornillo de ajuste siempre se retira seis semanas después de que el ligamento haya cicatrizado. Los tornillos de ajuste que han permanecido durante mucho tiempo o los tornillos de ajuste cargados regularmente se rompen y luego son muy difíciles de quitar.

Los estudios actuales muestran que la sindesmosis tibiofibular también se puede estabilizar con una construcción de rosca. La ventaja aquí es que el movimiento de rotación del peroné no se ve obstaculizado por la construcción de la rosca y no es necesario retirar el implante durante el proceso.

Cuidado por los convalecientes

Durante estas seis semanas, es fundamental evitar la carga completa en una pierna operada con fractura de tobillo para no poner en peligro la cicatrización de la sindesmosis y evitar que se rompa el tornillo de ajuste. El relevo se realiza con muletas de antebrazo. Si la osteosíntesis se realiza de forma estable, tiene sentido el llamado contacto con la suela o el rodar con muletas de antebrazo. La profilaxis de la trombosis con heparina debe llevarse a cabo hasta que se alcance la carga completa después de aproximadamente seis semanas . El material de osteosíntesis utilizado para estabilizar la fractura debe retirarse del tobillo después de aproximadamente un año como mínimo. También pueden quedar tirafondos simples.

Complicaciones

La piel a menudo muy fina, junto con el daño del tejido conectivo causado por la hinchazón y la mala alineación ósea, conducen fácilmente a la necrosis por presión de la piel, lo que en ocasiones incluso hace necesaria la eliminación prematura del metal. Particularmente crítica a este respecto es la situación en la que la articulación permanece en la posición dislocada después de la fractura (dislocada) porque la piel sobre la parte interna del tobillo roto suele estar bajo una tensión masiva. Aquí solo el reposicionamiento brusco más rápido posible (reducción) tirando del talón longitudinalmente, si es necesario, también por parte de personas no profesionales (por ejemplo, entrenadores deportivos), puede prevenir lo peor.

Si la carga es demasiado temprana ( distensibilidad insuficiente ), existe el riesgo de que el material de osteosíntesis se desplace o incluso haga erupción, con el resultado de que la fractura no cicatrice o se desarrolle la falsa articulación ( pseudoartrosis ). Esta complicación ocurre con especial frecuencia en pacientes de edad avanzada, cuyos huesos ofrecen poco soporte para el material de osteosíntesis debido a la osteoporosis y que también tienen problemas para la implementación segura del alivio de la fractura con muletas de antebrazo debido a su edad avanzada. Por lo tanto, a menudo se utilizan zapatos ortopédicos especiales para este grupo de personas .

Las infecciones de heridas profundas pueden provocar una infección ósea ( osteomielitis ) y / o una osteoartritis masiva temprana del tobillo. El endurecimiento quirúrgico de la articulación es a menudo la única medida definitiva posible para permitir caminar sin dolor.

Inmovilizar o aliviar una pierna conduce a un aumento significativo del riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda , especialmente después de las operaciones . Para la profilaxis diaria se realizan inyecciones de heparina de bajo peso molecular .

Las complicaciones son particularmente frecuentes en pacientes con trastornos circulatorios (por ejemplo, fumadores empedernidos) o en diabéticos. Este hecho debe tenerse en cuenta urgentemente al evaluar la necesidad de cirugía (es decir, la indicación ). Este perfil de riesgo también influye en el procedimiento quirúrgico: para evitar la necrosis del borde de la herida y posibles infecciones posteriores de la herida, la operación no debe realizarse con torniquete.

Además, un reposicionamiento insuficiente de la fractura ósea puede provocar una cicatrización incorrecta ( consolidación defectuosa ) y alteraciones funcionales dolorosas hasta la osteoartritis postraumática . El acortamiento o desplazamiento (traslación) del fragmento del maléolo externo distal en 2 mm o inclinarlo o rotarlo 5 ° conduce a un cambio significativo en la biomecánica y al riesgo de inestabilidad y osteoartritis prematura, por lo que es necesaria una reducción intraoperatoria exacta . Clásicamente, en el caso de una fractura del maléolo externo, el fragmento distal se desplaza hacia afuera (lateralmente) y el rodillo del astrágalo se inclina posteriormente hacia afuera (valgización). En casos raros, es necesaria una osteotomía correctiva .

Es más probable que se observe una reducción exacta en una radiografía correcta de la articulación del tobillo (ap con rotación interna de 20 °, la llamada vista de mortaja según Weber). El espacio de la articulación es uniformemente ancho por dentro, por fuera y por encima, una línea límite imaginaria de la articulación del tobillo muestra solo un pequeño espacio ( punto blando ) entre la tibia y el peroné, pero sin formación de escalones. Al nivel de este punto blando , en el interior del peroné, también hay una pequeña espina como unión a la sindesmosis anterior, que corresponde al extremo proximal del cartílago de la parte superior del tobillo y se desplaza proximalmente cuando se acorta. . Además, normalmente se puede imaginar un círculo exactamente en el contorno distal de la punta del maléolo externo y la delimitación lateral del processus fibularis tali , pero no en el caso de un acortamiento del maléolo externo. Si el fragmento de maléolo externo está torcido, la congruencia entre el maléolo lateral y la incisura fibular tibiae se pierde en la TC .

Ver también

• Tratamiento de fracturas

literatura

• Burghard Breitner , Franz Gschnitzer , Ernst Kern , Leonhard Schweiberer : Traumatología . En: Teoría de la operación quirúrgica . 2ª Edición. cinta VIII , no. 1 . Urban & Schwarzenberg, Munich Vienna Baltimore 1987, ISBN 3-541-14482-3 , Tratamiento conservador y quirúrgico de fracturas. 
• Burghard Breitner, Franz Gschnitzer, Ernst Kern, Leonhard Schweiberer: Traumatología . En: Teoría de la operación quirúrgica . 2ª Edición. cinta XI , no. 4 . Urban & Schwarzenberg, Munich Viena Baltimore 1987, ISBN 3-541-14512-9 , extremidad inferior. 
• Norbert Michael Meenen et al.: Fractura de tobillo . Pautas de cirugía de trauma. 2ª Edición. Thieme, Stuttgart Nueva York 1998, ISBN 3-13-110262-4 . 
• Norbert Michael Meenen, D. E. Lorke, M. Westerhoff, M. Dallek, K. H. Jungbluth: Fractura aislada del triángulo de Volkmann: una lesión única . En: Cirugía de trauma . cinta 19 , no. 2 , 1993, ISBN 3-13-110262-4 , págs. 98-107 . 
• Michael Wagner, Klaus Dann: tobillo . En: Axel Rüter, Otmar Trenz, Michael Wagner (eds.): Cirugía de trauma . 1ª edición. Urban & Schwarzenberg, Munich Viena Baltimore 1995, ISBN 3-541-17201-0 , cap. 29 , pág. 851 ff . 
• Rüdiger Döhler : Fracturas maleolares , en ders.: Lexicon Orthopaedic Surgery . Springer, Berlín Heidelberg Nueva York 2003, reimpresión 2013, ISBN 978-3-642-62529-9 , págs. 121-122.

enlaces web

• Fractura de tobillo , Gesundheitsinformation.de , portal de salud IQWiG , 4 de abril de 2018
• Pautas S1 para la fractura de tobillo de la Sociedad Alemana de Cirugía de Trauma . En: AWMF en línea (a junio de 2008)
• Directriz sobre fracturas maleolares de la Sociedad Alemana de Ortopedia y Cirugía Ortopédica y la Asociación Profesional de Médicos Ortopédicos. En: AWMF en línea (a abril de 2002)

Evidencia individual

1. ^ NM Meenen, DE Lorke, M. Westerhoff, M. Dallek, KH Jungbluth: La fractura aislada del triángulo de Volkmann: un cuadro de lesión independiente. En: Cirugía de trauma. 19, 1993, págs. 98-107.
2. ↑ ^{a b} Wagner, Entonces; 1995, pág.854.
3. ↑ Wagner, Entonces; 1995, pág.853.
4. ↑ R. McRae, M. Esser: Práctica del tratamiento de fracturas . 4ª edición. Urban & Fischer bei Elsevier, Stuttgart / Munich 2009, ISBN 3-437-24850-2 , lesiones en la zona del tobillo, p. 382 ( books.google.de [consultado el 23 de enero de 2011]). 
5. ↑ Fractura de tobillo. En: Directrices de la Sociedad Alemana de Cirugía de Trauma. Registro de directrices AWMF No. 012/003, etapa de desarrollo: 1, AWMF en línea
6. ↑ drk.de
7. ↑ R. K. Marti, L. F. B. Raaymakers, S. Rammelt: Reconstrucción de fracturas de tobillo curadas incorrectamente. En: pie y tobillo. 7, 2009, págs. 78-87.
8. ^ BG Weber: alargamiento de la osteotomía del peroné para corregir una mortaja ensanchada del tobillo después de la fractura. En: Int Orthop. 4, 1981, págs. 289-293. PMID 7014480